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                              腸梗阻

                                腸梗阻通俗地說就道不通暢,指腸內容物在腸道中不能順利通過和運行。當腸內容物通過受阻時,則可產生腹脹、腹痛、惡心嘔吐及排便障礙等一系列癥狀,嚴重者可導致腸壁血供障礙,繼而發生腸壞死,如不積極治療,可導致死亡。通常是指小腸(空腸、回腸)和結腸(升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸)。急性腸梗阻是最常見的外科急腹癥之一,在急診室可經常遇到。由于種種原因,死亡率仍較高,約為5%~10%;若再發生腸絞窄,死亡率可上升到10%~20%。

                              目錄
                              1.腸梗阻的發病原因有哪些 2.腸梗阻容易導致什么并發癥 3.腸梗阻有哪些典型癥狀 4.腸梗阻應該如何預防 5.腸梗阻需要做哪些化驗檢查 6.腸梗阻病人的飲食宜忌 7.西醫治療腸梗阻的常規方法

                              1腸梗阻的發病原因有哪些

                              導致腸梗阻的原因可分為機械性和動力性性兩大類。機械性腸梗阻是指腸道被阻塞,其原因可由于腸管本身病變、腸管外壓迫和腸管內異物阻塞3種情況。細分起來,腸管本身病變可以是先天性的(如閉鎖、狹窄、發育不全)、炎癥性(如克羅恩氏病、細菌性和放射性小腸炎)、腫瘤(原 發或轉移、惡性或良性)、腸套疊等;腸管外壓迫可以是疝(內、外疝)、粘連、先天性條索、扭轉、腫塊壓迫(如腫瘤、膿腫、血腫、變異血管);腸內異物阻塞 可以是食入異物、膽石、糞石或糞便、鋇劑、寄生蟲。動力性性腸梗阻一類是神經肌肉紊亂,包括麻痹性腸梗阻、腸段神經節缺如(如巨結腸癥);另一類是血管閉 塞如動脈或靜脈。不同的國家和地區及不同年代,不同原因引起的腸梗阻的發生率有差別??偟内呄蚴乔额D性外疝引起的相對下降,而繼發于腹內粘連則相對上升。

                              2腸梗阻容易導致什么并發癥

                              腸梗阻的主要病理生理改變為膨脹、體液和電解質的丟失以及感染和毒血癥。這些改變的嚴重程度視梗阻部位的高低、梗阻時間的長短以及腸壁有無血液供應障礙而不同。

                              (一)腸膨脹

                              機械性腸梗阻時,梗阻以上的腸腔因積液積氣而膨脹,腸段對梗阻的最先反應是增強蠕動,而強烈的蠕動引起腸絞痛。此時食管上端括約肌發生反射性松弛,患者在吸氣時不自覺地將大量空氣吞入胃腸,因此腸腔積氣的70%是咽下的空氣,其中大部分是氮氣,不易被胃腸吸收,其余30%的積氣是腸內酸堿中和與細菌發酵作用產生的,或自備注彌散至腸腔的CO2、H2、CH4等氣體。正常成人每日消化道分泌的唾液、胃液、膽液、胰液和腸液的總量約8L,絕大部分被小腸粘膜吸收,以保持體液平衡。腸梗阻時大量液體和氣體聚積在梗阻近端引起腸膨脹,而膨脹能抑制腸壁粘膜吸收水分,以后又刺激其增加分泌,如此腸腔內液體越積越多,使腸膨脹進行性加重。在單純性腸梗阻,腸管內壓力一般較低,初是常低于8cmH2O。

                              但隨著梗阻時間的延長,腸管內壓力甚至可達到18cmH2O。結腸梗阻止腸腔內壓力平均多在25cmH2O。結腸梗阻時腸腔內壓力平均多在25cmH2O以上,甚至有高到52cmH2O水柱的。腸管內壓力的增高可使腸壁靜脈回流障礙,引起腸壁充血水腫。通透性增加。腸管內壓力繼續增高可使腸壁血流阻斷使單純性腸梗阻變為絞窄性腸梗阻。嚴重的腸膨脹甚至可使橫膈抬高,影響病人的呼吸和循環功能。

                              (二)體液和電解質的丟失

                              腸梗阻時腸膨脹可引起反射懷嘔吐。高位小腸梗阻時嘔吐頻繁,大量水分和電解質被排出體外。如梗阻位于幽門或十二指腸上段,嘔出過多胃酸,則易產生脫水和低氯低鉀性堿中毒。如梗阻位于十二指腸下段或空腸上段,則重碳酸鹽的丟失嚴重。低位腸梗阻,嘔吐雖遠不如高位者少見,但因腸粘膜吸收功能降低而分泌液量增多,梗阻以上腸腔中積留大量液體,有時多達5~10L,內含大量碳酸氫鈉。這些液體雖未被排出體外,但封閉在腸腔內不能進入血液,等于體液的丟失。此外,過度的腸膨脹影響靜脈回流,導致腸壁水腫和血漿外滲,在絞窄性腸梗阻時,血和血漿的丟失尤其嚴重。因此,患者多發生脫水伴少尿、氮質血癥和酸中毒。如脫水持續,血液進一步濃縮,則導致低血壓和低血容量休克。失鉀和不進飲食所致的血鉀過低可引起腸麻痹,進而加重腸梗阻的發展。

                              (三)感染和毒血癥

                              正常人的腸蠕動使腸內容物經常向前流動和更新,因此小腸內是無菌的,或只有極少數細菌。單純性機械性小腸梗陰時,腸內縱有細菌和毒素也不能通過正常的腸粘膜屏障,因而危害不大。若梗阻轉變為絞窄性,開始時,靜脈血流被阻斷,受累的腸壁滲出大量血液和血漿,使血容量進一步減少,繼而動脈血流被阻斷而加速腸壁的缺血性壞死。絞窄段腸腔中的液體含大量細菌(如梭狀芽孢桿菌、鏈球菌、大腸桿菌等)、血液和壞死組織,細菌的毒素以及血液和壞死組織的分解產物均具有極強的毒性。這種液體通過破損或穿孔的腸壁進入腹腔后,可引起強烈的腹膜刺激和感染,被腹膜吸收后,則引起膿毒血癥。嚴重的腹膜炎和毒血癥是導致腸梗阻病人死亡的主要原因。

                              除上述三項主要的病理生理改變之外,如發生絞窄性腸梗阻往往還伴有腸壁、腹腔和腸腔內的滲血,絞窄的腸袢越長,失血量越大,亦是導致腸梗阻病人死亡的原因之一。


                              3腸梗阻有哪些典型癥狀

                              腸梗阻的共同癥狀是腹痛、嘔吐、腹脹和肛門停止排便排氣。

                              (1)腹痛:為陣發性絞痛??漳c或上段回腸梗阻,每3~5分鐘發作1次,回腸末端或大腸梗阻,每6~9分鐘發作1次,發作間歇期疼痛緩解,絞痛期間伴有腸鳴音亢進。腸鳴音呈高調。有時可聞氣過水聲。麻痹性腸梗阻可以無腹痛,高位小腸梗阻絞痛可以不嚴重,中段或低位腸梗阻則呈典型劇烈的絞痛,位于臍周或定位不確切。每次絞痛可持續數秒到數分鐘。如果陣發性絞痛轉為持續性腹痛,則應考慮已發展為絞窄性腸梗阻了。

                              (2)嘔吐:梗阻以后,腸管的逆蠕動使病人發生嘔吐。嘔吐物開始為胃內容物,以后為腸內容物。高位小腸梗阻絞痛不重,但嘔吐頻繁。中段或遠端小腸梗阻,嘔吐出現較晚,低位小腸梗阻嘔吐物有時呈“糞便樣”是由于腸內容物的滯留、細菌的過度生長,分解腸內容物所致。

                              (3)腹脹:多發生在晚期,高位小腸梗阻不如低位者明顯,結腸梗阻因回盲瓣存在,很少發生反流,梗阻常為閉襻性,故腹脹明顯。絞窄性腸梗阻時,腹部呈不對稱性膨脹,可以摸到膨大的腸襻。

                              (4)排氣與排便停止:腸梗阻病人,一般都停止由肛門排便與排氣。但是腸系膜血管栓塞與腸套疊可以排出稀便或血性黏液。結腸腫瘤、憩室或膽石梗阻的病人也常常有黑色大便?!?/p>


                              4腸梗阻應該如何預防

                              腸梗阻是急性闌尾炎術后較常見并發癥,原因有:
                              1.局部炎癥、創傷、出血、異物等引起腸管粘連,束帶形成,牽拉壓迫腸管;
                              2.引流管聚集腸管;
                              3.腸管麻痹,術后臥床等加重腸粘連。
                              預防的關鍵就是消除這些因素對機體的影響。引流管作為異物往往是腸粘連梗阻的最主要原因,而單純炎癥卻不致嚴重后果。所以筆者認為,完全沒有必要放置引流管[2]。有人擔心因此術后腹腔滲液、積膿、糞瘺無法處理,其實完全沒有必要擔心,只要術中術后處理得當,是可以避免腸梗阻的。否則就是對自己手術的不信任。另外,闌尾膿腫可待抗炎治療好轉后手術治療。主要做到掌握手術指針,術中手套滑石粉需清洗干凈,腹腔盡量避免出血。膿苔是炎性纖維蛋白,粘連主要元素應去除干凈。關閉腹腔時確保腹膜外翻縫合確切,以防不平滑與腸管粘連。膿液沖洗足夠干凈就行。闌尾炎主要引起腸麻痹,腸麻痹易繼發腸粘連梗阻。術后最重要的是讓腸管動起來。只要腸管活動良好,腸梗阻發生可能就大大降低。術后常規予石蠟油,予腹部按摩,鼓勵早期下床活動。注意術后少數腹瀉情況,主要是直腸受刺激引起,實質腸麻痹并沒有解除,仍需適當刺激腸道。這樣未雨綢繆,等梗阻真正發生再補救,不僅增加了患者的痛苦,而且浪費了醫療資源。

                              5腸梗阻需要做哪些化驗檢查

                              一.實驗室檢查:

                              1.血紅蛋白及白細胞計數?腸梗阻早期正常。梗阻時間較久,出現脫水征時,則可以發生血液濃縮與白細胞增高。白細胞增高并伴有左移時,表示腸絞窄存在。

                              2.血清電解質(K、a、Cl)、二氧化碳結合力、血氣分析、尿素氮、血球壓積的測定都很重要。用以判斷脫水與電解質紊亂情況。及指導液體的輸入。

                              3.血清無機磷、肌酸激酶及同工酶的測定對診斷絞窄性腸梗阻有重要意義。許多實驗證明,腸壁缺血、壞死時血中無機磷及肌酸激酶升高。

                              二.對腸梗阻最有幫助的特殊檢查是腹部平片與鋇灌腸。直立位腹部平片可顯示腸拌脹氣,空腸粘膜的環狀皺襞在腸腔充氣時呈“魚骨刺”樣,結腸可顯示結腸袋,腸腔充氣的腸拌是在梗阻以上的部位。小腸完全性梗阻時,結腸將不顯示。左側結腸梗阻,右側結腸將有充氣。低位結腸梗阻時,左半結腸可以有充氣。鋇灌腸可用于疑有結腸梗阻的病人,它可顯示結腸梗阻的部位與性質。但在小腸急性梗阻時忌用胃腸鋇劑造影的方法,以免加重病情。水溶性造影劑的安全性要大得多。B超檢查雖然簡便,但因腸拌脹氣,影響診斷的效果,而CT診斷的準確性優于B超,能診斷出明顯的實質性腫塊或腸腔外有積液,有時腹部CT還能發現造成腸梗阻的病因和病變部位,為手術提供重要的信息。


                              6腸梗阻病人的飲食宜忌

                              腸梗阻最好不要吃哪些食物:1.不宜食產氣的食物,如牛奶、豆漿以及含粗纖維多的食物,如芹菜、黃豆芽、洋蔥等。2.術前忌食長膳食纖維、脹氣的食物如:芹菜、白菜、油菜、蘿卜、土豆、紅薯、黃豆、蠶豆等。 術后忌食油膩、粗糙、腥發的食物,如:肥肉、動物內臟、糙米、狗肉、羊肉、牛肉、熏魚等。3.忌粗糙食物:手術后3~4天,肛門排氣后,提示腸道功能開始恢復,此時可給以少量流質,5~6天后可改為少渣半流質飲食。忌食雞肉、火腿、鴿肉以及各種蔬菜的湯類。此物即使煮的很爛,也不能操之過急。4.禁油膩食品:即使到了第10天,機體能承受軟飯時,油膩食品也不能早食,如母雞湯、肉湯、羊肉、肥肉、排骨湯、甲魚等。5.忌食發物:即使術后拆線,也應禁食狗肉、羊肉、雀肉、雀蛋,筍干、大蔥、南瓜、牛肉、香菜、熏魚、熏肉、辣椒、韭菜、蒜苗、淡菜等。

                              腸梗阻吃哪些食物對身體好:1.術后一周可吃半流飲食,如面條、餛飩、小米紅棗粥、包子、面包、蘇打餅干、燴豆腐、清蒸魚、燴鮮嫩菜末等;2.容易消化促進排便的食物。如蔬菜:海帶、豬血、胡蘿卜等水果:山楂、菠蘿、木瓜等;多吃富含纖維的食物,如各種蔬菜、水果、糙米、全谷類及豆類,可幫助排便、預防便秘、穩定血糖及降低血膽固醇;3.宜吃清淡有營養,流質的食物,如米湯,菜湯,藕粉,蛋花湯,面片等;4.宜吃加工或烹飪精細的食物,以利咀嚼及消化。全蛋每周可吃1-2個。奶類及其制品、五谷根莖類、肉魚豆蛋類、蔬菜類、水果類及油脂類等六大類食物,宜多樣攝取,才能充分的獲得各種營養素;5.宜吃富含蛋白質及鐵質的食品,如瘦肉、魚蝦、動物血、動物肝腎、蛋黃、豆制品以及大棗、綠葉菜、芝麻醬等;6.選用植物性油脂,多采用水煮、清蒸、涼拌、燒、烤、鹵、燉等方式烹調;禁食肥肉、內臟、魚卵、奶油等膽固醇高的食物。


                              7西醫治療腸梗阻的常規方法

                              腸梗阻的治療包括非手術治療和手術治療,治療方法的選擇根據梗阻的原因、性質、部位以及全身情況和病情嚴重程度而定。不論采用何種治療均首先糾正梗阻帶來的水、電解質與酸堿紊亂,改善病人的全身情況。

                              腸梗阻的治療原則:①糾正水、電解質、酸堿平衡失調;②補充循環血量;③降低腸內張力;④使用抗生素,防治感染;⑤解除梗阻原因,恢復腸道通暢;⑥手術處理腸絞窄。

                              非手術治療

                              (1) 胃腸減壓治療:胃腸減壓抽出積聚在梗阻上端的氣體和液體,降低腸內張力,有利于改善腸壁血循環,減輕全身中毒癥狀,改善呼吸、循環功能。有效的胃腸減壓對單純性腸梗阻和麻痹性腸梗阻可達到解除梗阻的目的,對于需要手術者也是一種良好的術前準備;

                              (2) 液體治療:重點在糾正水、電解質、酸堿平衡失調,腸絞窄時因丟失大量血漿和血液,故在適當補液后應輸全血或血漿;

                              (3) 營養支持治療:腸梗阻時手術或非手術治療都有相當一段時間不能進食,所以營養支持很重要。一般的外周靜脈輸液通常達不到營養支持的要求,可采用全胃腸外營 養,也就是通過靜脈途徑輸注身體所必需的營養液。腸梗阻時采用全胃腸外營養,既可作為術前的準備,也可作為非手術治療或術后不能及早進食的支持治療。若腸 梗阻解除和腸功能恢復,最好盡早口服。不能進正常飲食的病人,可進要素膳食;

                              (4) 抗生素治療:腸梗阻時,在梗阻上端腸腔內細菌可迅速繁殖。腸梗阻病人應使用針對需氧和厭氧的抗生素。

                              手術治療

                              對絞窄性腸梗阻經短期術前準備,補足血容量,應盡早手術。但若伴有休克,則需待休克糾正或好轉后手術比較安全。有時估計已有腸壞死存在,而休克又一時難以糾正,則一面抗休克,一面手術,將壞死腸段切除,休克才會緩解。

                              腸梗阻的手術目的是解除梗阻原因,恢復腸道通暢,但具體手術方式應根據梗阻的原因、部位、性質、病程早晚以及全身狀 況來決定。如粘連性腸梗阻手術方式就很多,難易程度相差甚遠,輕者僅需切斷一條纖維束帶,重者令術者難以操作,不得不被迫切除大量腸袢,或行短路吻合,或 作腸造口減壓術以求緩解梗阻癥狀,更有甚者因粘連過重未能施行任何其它操作而中止手術,可見要處理好粘連性腸梗阻手術并非易事,需要在術前有完善的手術方 案與良好的技術準備。

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