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                              后壁穿孔性潰瘍

                              潰瘍穿透是指潰瘍深達漿膜層,因相鄰組織的阻擋而在局部引起炎癥和粘連,或潰瘍穿入相鄰組織形成包裹性孔。這多見于后壁十二指腸潰瘍,胃潰瘍發生穿透者少見。其中半數以上穿透至胰腺,其次為胃肝韌帶,十二指腸潰瘍亦可穿入膽囊或膽總管,而胃潰瘍則可穿入橫結腸。

                              目錄
                              1.后壁穿孔性潰瘍的發病原因有哪些 2.后壁穿孔性潰瘍容易導致什么并發癥 3.后壁穿孔性潰瘍有哪些典型癥狀 4.后壁穿孔性潰瘍應該如何預防 5.后壁穿孔性潰瘍需要做哪些化驗檢查 6.后壁穿孔性潰瘍病人的飲食宜忌 7.西醫治療后壁穿孔性潰瘍的常規方法

                              1后壁穿孔性潰瘍的發病原因有哪些

                              后壁穿孔性潰瘍的發生與胃酸分泌過多有關。

                              鹽酸是胃液的主要成分,由壁細胞分泌,受神經、體液調節。已知壁細胞內含有3種受體,即組胺受體、膽堿能受體和胃泌素受體,分別接受組胺、乙酰膽堿和胃泌素的激活。當壁細胞表面受體一旦被相應物質結合后,細胞內第二信使便激活,進而影響胃酸分泌。

                              壁細胞內有2種主要第二信使:cAMP和鈣。壁細胞膜內受體在與組胺結合后,與興奮性GTP結合蛋白偶聯,激活腺苷酸環化酶,后者催化ATP轉化為cAMP。cAMP然后激活一種蛋白激酶,使一種尚未闡明的細胞內蛋白質磷酸化,最后導致壁細胞內H+K+-ATP酶(又稱氫離子泵或質子泵)激活,促進酸分泌。乙酰膽堿受體和胃泌素受體在分別與乙酰膽堿和胃泌素結合后,與GTP結合蛋白偶聯,激活膜結合性磷脂酶C。該酶催化膜內磷脂分解,生成三磷酸肌醇和二乙烯甘油。三磷酸肌醇(IP3)促使細胞內儲池釋放鈣,再激活H+K+-ATP酶促使H+分泌。乙酰膽堿也能增加細胞膜對鈣的通透性。

                              胃泌素和乙酰膽堿能促進腸嗜鉻樣細胞(ECL)釋放組胺,它們與組胺具有協同作用。壁細胞表面尚有生長抑素物質,興奮后與抑制性膜受體Gi結合,經過抑制性GTP結合蛋白抑制腺苷酸環化酶,從而減少細胞內cAMP水平,使壁細胞分泌H+減少。

                              壁細胞的受體興奮,不管接受哪種刺激,最后均通過第二信使cAMP和Ca2+,影響壁細胞頂端的分泌性膜結構及質子泵H+K+-ATP酶,使H+分泌增加或減少從而誘發本病的發生。

                              2后壁穿孔性潰瘍容易導致什么并發癥

                              后壁穿孔性潰瘍可并發休克和急性腹膜炎,其并發癥狀如下所述。

                              1、休克:穿孔后劇烈的化學性刺激可引起休克癥狀。病人出現煩躁不安、呼吸淺促、脈快、血壓不穩等表現。隨著腹痛程度的減輕,情況可趨穩定。此后,隨著細菌性腹膜炎加重,病情又趨惡化,嚴重者可發生感染(中毒)性休克。

                              2、急性腹膜炎:全腹肌緊張如板狀,壓痛顯著,拒按,全腹可引出反跳痛。實驗室檢查可見白細胞增高。一般急性穿孔的病例,白細胞計數在1.5萬~2萬/mm3之間,中性白細胞增加;血紅蛋白與紅細胞計數因有不同程度的脫水,亦都升高。試探性腹腔穿刺,抽出的液體作顯微鏡檢查,如見滿視野的白細胞或膿球,說明為炎性腹水,是診斷腹膜炎的證據。還可以測定氨的含量,若超過3μg/ml,說明有胃腸穿孔。

                              3后壁穿孔性潰瘍有哪些典型癥狀

                              后壁穿孔性潰瘍最為突出的表現為背痛。臨床上頑固性十二指腸潰瘍最常見的原因就是后壁十二指腸潰瘍深入胰腺。若如此,則原來潰瘍病疼痛的節律性和周期發生改變。

                              開始時病人訴背痛,通常在下段胸椎和腰椎中線偏右一點。經常類似胰腺的放射痛。開始這種背痛伴隨前腹壁疼痛的出現而出現,服用牛奶或抗酸劑后可緩解。后來隨著穿透的更深發展,這種背痛可能變得更持久而超過先前的潰瘍痛。此時進食或服用抗酸劑不能緩解。

                              盡管這種穿透性潰瘍往往累及胰腺,但是很少引起出血性胰腺炎。也可能引起血清淀粉酶升高和典型的疼痛,但急性胰腺炎的臨床表現少有出現。

                              如果疼痛僅表現為頑固性,而只有輕微的背痛,此時分辨是否有穿透性潰瘍比較困難。此時臨床醫生往往容易忽略該病的診斷,最好的辦法是一旦病人有進食不能緩解的頑固性疼痛,就應考慮到此并發癥。

                              4后壁穿孔性潰瘍應該如何預防

                              后壁穿孔性潰瘍的預防主要是針對病因進行預防,其具體預防措施如下所述。

                              1、凡有潰瘍病史的患者,應積極、規范、系統地治療,防止出現潰瘍病穿孔。

                              2、消除病因和控制癥狀,促進潰瘍愈合,預防復發及避免并發癥。

                              3、平時飲食吃容易消化的食物,少食多餐,切忌暴飲暴食。晚餐不宜吃得過飽。平時生活中堅持吃低脂肪食品,如瘦肉和低脂乳制品等。

                              4、加強體育鍛煉,增強體質,減少危險因素如吸煙、酗酒等,提高自身免疫力。

                              5后壁穿孔性潰瘍需要做哪些化驗檢查

                              后壁穿孔性潰瘍的檢查包括血清酶血檢查、X線檢查和纖維內鏡,其具體檢查方法如下所述。

                              一、血清學檢查

                              潰瘍穿透至胰腺,可有血清淀粉酶升高。

                              二、X線檢查

                              1、腹部X線攝片:潰瘍穿透膽囊或膽總管形成瘺管時,可見膽道內有氣體。

                              2、胃腸鋇餐造影:可顯示瘺管進入橫結腸或膽管,側位片可顯示穿透性。

                              3、CT檢查:胰腺內出現團塊、假性囊腫,或胰管內出現氣體,是胰腺被穿破的征象。胃潰瘍穿透入肝臟,表現為胃壁漿膜面輪廓不清,與胃壁緊密相連的肝臟邊緣處出現液性低密度影,其內可有氣體,并可形成小的氣液平面,低密度邊緣模糊。

                              三、纖維內鏡

                              見深的潰瘍(龕影)可疑穿透性。巨大胃潰瘍伴高低不平的多為良性,已穿透到胰腺。

                              6后壁穿孔性潰瘍病人的飲食宜忌

                              后壁穿孔性潰瘍急性發作時要注意禁食,以免刺激局部的情況。平時飲食注意吃容易消化的食物,少食多餐,切忌暴飲暴食。晚餐不宜吃得過飽。平時生活中堅持吃低脂肪食品,如瘦肉和低脂乳制品。避免抽煙喝酒等。具體飲食注意事項如下所述。

                              一、后壁穿孔性潰瘍患者宜食飲食

                              1、宜吃易消化、含足夠熱量、蛋白質和維生素豐富的食物。

                              2、多吃富含維生素A、B、C的食物,如新鮮蔬菜和水果等。

                              二、后壁穿孔性潰瘍患者宜忌飲食

                              1、戒煙戒酒。

                              2、避免食用刺激性食物。

                              3、少食過甜及過酸的食物及水果。

                              4、少食易脹氣的食物。

                              7西醫治療后壁穿孔性潰瘍的常規方法

                              后壁穿孔性潰瘍較難治,若應用質子泵阻斷劑和幽門螺桿菌根治性治療仍不能愈合者是選擇性手術的指征。手術選擇迷走神經干切斷或近端胃迷走神經切斷,或迷走神經切斷加胃竇切除。許多外科醫生認為穿透是通常代表嚴重的有害的潰瘍病,迷走神經干切斷合并胃竇切除優于近端胃迷走神經切斷術。然而結論性的數據目前尚未有。

                              若為穿透性十二指腸潰瘍(DU)施行迷走神經切斷加胃竇切除,外科醫生必須在開始切除前對慢性潰瘍的十二指腸的2個結構合并癥小心評估。首先檢查并判斷十二指腸第一部炎癥或瘢痕的嚴重程度,切斷這類型的十二指腸會造成十二指腸殘端難以縫合或吻合。第二個必須評估的結構改變是十二指腸第一部短縮的嚴重程度。在嚴重潰瘍病中短縮嚴重,使壺腹部靠近幽門。在這種情況下,在十二指腸切斷時有可能損傷膽總管和壺腹部。有經驗的醫生將避免在遇到這兩種不利于吻合的情況下施行胃竇切除術。迷走神經干切斷加胃空腸吻合(避免做幽門成形)是另一選擇,但該手術可造成傾倒綜合征和腹瀉等不滿意的后果。不同類型治療不同,具體治療方法如下所述。

                              1、穿透性胃潰瘍

                              穿透性良性胃潰瘍的手術選擇是畢Ⅰ式胃竇切除術。這種潰瘍的基底通常是大的且是胰腺。在施行胃竇切除,不分離潰瘍基底,銳性解剖分離圍繞穿透邊緣的胃。在Ⅰ型潰瘍,遠端胃切除再加迷走神經干切斷并不減少長期復發率,故胃竇切除已足。除非是幽門前潰瘍,不需增加迷走神經干切斷。幽門前潰瘍患者常有類似DU的胃酸分泌情況,增加迷走神經切斷有利于防止復發。

                              2、穿透和膽道瘺

                              當瘺管形成于DU和膽囊或膽總管間,迷走神經干切斷合并胃竇切除,用胃空腸吻合曠置瘺管可有效地治療潰瘍病。然而這個方法只能用于近端十二指腸可橫斷而十二指腸殘端閉合是安全的患者。若不能時,用膽囊切除直接處理瘺管,膽總管T形管引流,閉合十二指腸瘺管。并再用大網膜敷貼加強,采用毛細血管后微靜脈(PGV)或迷走神經干切斷合并空腸吻合。

                              3、胃結腸瘺

                              良性胃潰瘍引起的胃結腸瘺最好的治療是用一期胃竇切除合并侵及的橫結腸切除,作胃十二指腸吻合。術前需要機械性和抗生素腸道準備。除非在偶然合并膿腫時需作結腸造瘺。

                              4、胃空腸結腸瘺

                              胃空腸結腸瘺患者常有營養不良。術前準備需全腸外營養,廣譜抗生素以控制腹瀉,H2受體拮抗劑或質子泵阻斷劑治療。并給充分腸道準備,一期切除胃空腸結腸瘺,進行胃空腸或十二指腸吻合,空腸空腸吻合和結腸結腸吻合。

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